Εισαγωγή

Περιγραφές ασθενών με παράδοξες συμπεριφορές ή συμπτώματα «τρέλας» υπάρχουν από αρχαίων ετών.1,2,3 Ωστόσο, σαφείς περιγραφές ψυχικών καταστάσεων που προσομοιάζουν με τη νόσο που σήμερα αποκαλούμε «σχιζοφρένεια» εντοπίζονται σπανιότατα πριν από τον 19ο αιώνα, παρατήρηση που εγείρει την υπόθεση ότι η σχιζοφρένεια είναι ενδεχομένως μία πιο «πρόσφατη» νοσολογική οντότητα.4 Σε κάθε περίπτωση, η γενετική και νευροβιολογική έρευνα, οι απεικονιστικές μέθοδοι, οι εργαστηριακές εξετάσεις και τα νευροψυχολογικά εργαλεία δεν έχουν τεκμηριώσει έως σήμερα βιολογικούς ή κλινικούς δείκτες που να είναι διαγνωστικοί της σχιζοφρένειας. Παρά την πρόοδο λοιπόν των νευροεπιστημών, η διάγνωση εξακολουθεί να τίθεται με συγκεκριμένα κριτήρια, τα οποία καθορίστηκαν και αναθεωρήθηκαν πολλάκις από κλινικές παρατηρήσεις ετών. Ως προς την κατάστρωση και την εφαρμογή των διαγνωστικών κριτηρίων της σχιζοφρένειας που περιλαμβάνονται στα σύγχρονα ταξινομικά συστήματα αναγνωρίζεται η συμβολή σημαντικότατων ψυχιάτρων του 19ου και του 20ού αιώνα, οι οποίοι μέσα από ενδελεχή κλινική παρατήρηση των ασθενών τους κατέγραψαν τα αφορώντα στη νόσο συμπτώματα, συμβάλλοντας σε μεγαλύτερο ή μικρότερο βαθμό στη διαμόρφωση των σημερινών διαγνωστικών κριτηρίων.

Στο παρόν άρθρο παρουσιάζεται μία συνοπτική ιστορική αναδρομή της αναγνώρισης και της κλινικής περιγραφής της σχιζοφρένειας. Η ανασκόπηση του έργου σημαντικών ψυχιάτρων του παρελθόντος δύναται να προσφέρει πληρέστερη κατανόηση των διαγνωστικών δυσκολιών όχι μόνον μίας νόσου, αλλά πιθανώς ενός συνδρόμου με ποικίλες κλινικές εκδηλώσεις, διαφορετικό αιτιοπαθογενετικό υπόστρωμα και διακριτή πρόγνωση.3

Η ανασκόπηση της βιβλιογραφίας που επικεντρώνεται στην ιστορική αναδρομή και στη «γένεση» της σχιζοφρένειας παρουσιάζει δυσκολίες και περιορισμούς. Η αρχική δυσκολία έγκειται στο ότι κατά τους τελευταίους δύο αιώνες υπήρξαν διαφορετικές σχολές θεώρησης των ψυχικών νοσημάτων, σημαντικοί ψυχίατροι χρησιμοποίησαν διαφορετικούς όρους για να περιγράψουν παρόμοιες ψυχικές καταστάσεις, ψυχιατρικοί όροι αλλοιώθηκαν κατά τη μετάφρασή τους από τα πρωτότυπα κείμενα ή χρησιμοποιήθηκαν με διαφορετικό περιεχόμενο· χαρακτηριστικά, ο όρος «démence» εμφανίζεται στη γαλλική βιβλιογραφία από το 1381 υποδηλώνοντας «ψυχική επιδείνωση», ο όρος «dementia» στη γερμανική βιβλιογραφία είναι συνώνυμος της «τρέλας», ενώ στην ελληνική γλώσσα μεταφράζεται ως «άνοια».

Η δεύτερη δυσκολία έγκειται στα κριτήρια επιλογής των ψυχιάτρων-συγγραφέων, το έργο των οποίων θα συμπεριληφθεί στην ανασκόπηση, καθώς στη «γένεση» της σχιζοφρένειας ως νοσολογικής οντότητας έχουν συμβάλει πολλοί σημαντικοί εκπρόσωποι από την Ευρώπη και την Αμερική. Τέλος, καθώς η έρευνα της σχιζοφρένειας είναι συνεχώς εξελισσόμενη, θεωρείται σκόπιμο να οριστεί ένα χρονικό διάστημα αναφοράς.

Λαμβάνοντας υπόψη τους ανωτέρω περιορισμούς, το παρόν κείμενο επικεντρώνεται σε ψυχιάτρους που συνέβαλαν με το έργο τους στη διαμόρφωση των κλινικών-διαγνωστικών κριτηρίων της σχιζοφρένειας, όπως αυτά περιγράφονται από τα σύγχρονα ψυχιατρικά ταξινομικά συστήματα. Έμφαση δόθηκε στις φαινομενολογικές περιγραφές από τα μέσα του 19ου αιώνα έως τα μέσα του 20ού αιώνα, χωρίς λεπτομερείς αναφορές στις αιτιοπαθογενετικές θεωρίες της νόσου, οργανικές ή ψυχαναλυτικές.

Η θεωρία της «ενιαίας ψύχωσης»

Αρχικά, τα ψυχικά νοσήματα, όπως η μανία, η μελαγχολία, η άνοια ή η «κοινή τρέλα», δεν διαφοροποιούνται μεταξύ τους. Στην πορεία διαμορφώνονται δύο διαμετρικά αντίθετες σχολές ως προς την προσέγγισή τους. Η μία υποστηρίζει ότι το κάθε ψυχιατρικό σύμπτωμα συνιστά μονήρη νοσολογική οντότητα, η δεύτερη θεωρεί ότι η νόσος είναι μία και οι διαφορετικές κλινικές εικόνες αντανακλούν ιδιοσυστασιακά χαρακτηριστικά των ασθενών. Κατά τον 19ο αιώνα, έως την εμφάνιση του Kraepelin στη γερμανική ψυχιατρική, κυριαρχεί η δεύτερη σχολή με τη θεωρία της «ενιαίας ψύχωσης» (einheitspsychose), κατά την οποία οι διαφορετικές εκφάνσεις της ψυχοπαθολογίας δεν είναι εκδηλώσεις διακριτών νοσημάτων, αλλά μίας ενιαίας νοσολογικής οντότητας. Συγκεκριμένα, οι ποικίλες κλινικές εκδηλώσεις αφορούν σε διαφορετικά «επίπεδα» ή «στάδια» της νόσου, η οποία προϊόντος του χρόνου επιδεινώνεται. Στους υποστηρικτές της «ενιαίας ψύχωσης» περιλαμβάνονται ο Guislain, ο von Zeller, ο Neumann και ο Griesinger.

Joseph Guislain (1797-1860)

Στη διαμόρφωση της θεωρίας της ενιαίας ψύχωσης συμβάλλει ο Βέλγος ψυχίατρος Guislain, ο οποίος στο έργο του για τη θεραπεία των φρενοπαθών – νέο δόγμα για τις ψυχικές νόσους (Traité Des Phrénopathies ou Doctrine Nouvelle des Maladies Mentales, 1833) –5 περιγράφει περί τις εκατό διαφορετικές ψυχοπαθολογικές εκδηλώσεις και καταγράφει τέσσερα διαδοχικά επίπεδα βαρύτητας της νόσου, την «επίταση της δραστηριότητας του εγκεφάλου», τη «διαφοροποίηση των δομών του εγκεφάλου», την «άσκηση πίεσης στις δομές του εγκεφάλου» και τελικά την «εξάντληση της ψυχικής ενέργειας». Το υπόστρωμα όλων των ψυχοπαθολογικών εκδηλώσεων είναι κοινό και καλείται «φρεναλγία» (phrénalgie initiale). Μετά την επίδραση «ερεθιστικών» ή «διεγερτικών» παραγόντων, ο εγκέφαλος αντιδρά παθολογικά και η νόσος εκδηλώνεται με την εξής σταδιακά επιδεινούμενη εικόνα: «hyperphrénie» (μανία), «paraphrénie» (παραφρένεια), «hyperplexie» (ιδιωτεία), «hyperspasmie» (επιληψία), «ideosynchysie» (ψευδαισθήσεις), «analcouthie» (σύγχυση) και «noasthénie» (άνοια).6,7

Ernst Albrecht von Zeller (1804-1877)

Ο Γερμανός ψυχίατρος von Zeller, υποστηρικτής του Guislain και ένας από τους κύριους εκπροσώπους της θεωρίας της ενιαίας ψύχωσης, πιστεύει ότι τόσο οργανικά όσο και ψυχολογικά αίτια συμβάλλουν σε διαφορετικό βαθμό στην εκδήλωση μίας ενιαίας νόσου, η οποία εξελίσσεται σε τέσσερα στάδια. Αρχικά με τη μελαγχολία, η οποία θεωρείται ως η θεμελιώδης διαταραχή που οδηγεί στα λοιπά στάδια, δηλαδή τη μανία, την παράνοια και τελικά την άνοια. Κατά την κλινική πορεία της νόσου, οι ασθενείς εκδηλώνουν όλες τις κύριες μορφές ψυχοπαθολογίας.8

Heinrich Neumann (1814-1888)

Ο Γερμανός ψυχίατρος Neumann είναι ο πλέον ένθερμος και άκαμπτος υποστηρικτής της ενιαίας ψύχωσης, από ορισμένους δε θεωρείται ο «πατέρας» της.3 Το 1854 δηλώνει ότι «δεν μπορούμε να πιστεύουμε στη γνήσια πρόοδο της ψυχιατρικής εφόσον δεν πάρουμε την απόφαση να ξεφορτωθούμε όλες τις ταξινομήσεις». Αργότερα, στο διδακτικό σύγγραμμά του για την ψυχιατρική (Lehrbuch der Psychiatrie, 1859)9 απορρίπτει οποιαδήποτε ταξινόμηση των ψυχικών νοσημάτων. Δηλώνει ότι υπάρχει μία μοναδική ψυχική διαταραχή, η «τρέλα» (irresein). Κατ’ αυτόν, η τρέλα δεν έχει διαφορετικές μορφές, αλλά εκδηλώνεται σε τρία στάδια, την παραφροσύνη (wahnsinn), τη σύγχυση (verwirrheit) και την ιδιωτεία (blödsinn).10

Wilhelm Griesinger (1817-1868)

Το 1861, ο Γερμανός νευρολόγος-ψυχίατρος Griesinger ταξινομεί τις βασικές ψυχοπαθολογικές καταστάσεις σε διαταραχές της σκέψης, του συναισθήματος και της κινητικότητας. Θεωρεί πρωταρχική τη συναισθηματική διαταραχή και τις άλλες δύο απορρέουσες από αυτήν. Διευρύνει τη θεωρία της ενιαίας ψύχωσης, υποστηρίζοντας ότι οι ψυχοπαθολογικές καταστάσεις επικάθονται σε εγκεφαλικές βλάβες, θέση που μπορεί να χαρακτηριστεί ως «μεθοδολογικός υλισμός», καθώς υποστηρίζει την εμπειρική, και συγκεκριμένα τη νευροβιολογική προσέγγιση για την έρευνα της αιτιολογίας των ψυχικών νοσημάτων.11,12,13 Κατ’ ακολουθία διαχωρίζει την κατάσταση της «οξείας τρέλας», στην οποία δεν εντοπίζονται ανατομικές αλλοιώσεις στον εγκέφαλο, από τη «χρόνια τρέλα», η οποία χαρακτηρίζεται από ανατομικά ευρήματα όπως η εγκεφαλική ατροφία.13,14

Τα θεμέλια για την περιγραφή της «dementia praecox» Περί τα μέσα του 19ου αιώνα, οι αντιτιθέμενοι στη θεωρία της ενιαίας ψύχωσης αποπειρώνται να περιγράψουν διακριτές νοσολογικές οντότητες. Ο όρος «ψύχωση», αναφερόμενος σε νόσο που προσβάλλει το άτομο ψυχικά και σωματικά, έχει ήδη εισαχθεί στη βιβλιογραφία περί το 1845 από τον Αυστριακό ιατρό, ποιητή και φιλόσοφο Ernst Maria Johann Karl Freiherr von Feuchtersleben (1806-1849).15 Στο πλαίσιο της ευρύτερης έννοιας «ψύχωσης», ο Morel, ο Kahlbaum και ο Hecker επιχειρούν να περιγράψουν διακριτές νοσολογικές οντότητες.

Bénédict Augustin Morel (1809-1873)

O Γάλλος ψυχίατρος Morel είναι υπέρμαχος της «θεωρίας της εκφύλισης», η οποία αναπτύσσεται παράλληλα με τη θεωρία της ενιαίας ψύχωσης κατά τα τέλη του 19ου αιώνα. Η κεντρική ιδέα είναι ότι στα εκφυλιστικά νοσήματα παρατηρείται προοδευτική έκπτωση των ψυχικών λειτουργιών και της κοινωνικής προσαρμογής με διαγενεολογική μεταβίβαση.13 Η καινοτόμος προσέγγιση του Morel έγκειται στην εφαρμογή της θεωρίας της εκφύλισης στην ψυχιατρική και η μετέπειτα εισήγησή του για την ύπαρξη «μετασχηματιζόμενης» ή «πολύμορφης» κληρονομικότητας.6 Όμως η θεωρία αυτή υπέστη ισχυρή κριτική και τελικά εγκαταλείφθηκε.

Επηρεασμένος από τις θεωρίες του σύγχρονού του Charles Robert Darwin (1809-1882) στο πεδίο της εξελικτικής βιολογίας και τη χωρίς περιορισμούς προσέγγιση των ψυχιατρικών ασθενών στην Αγγλία, εισάγει τον όρο «démence précoce» στο σύγγραμμά του για κλινικές μελέτες (Études cliniques) το 1852.16,17 Με τον όρο αυτό περιγράφει την εκφυλιστική ψυχική νόσο, η οποία διαφοροποιείται από άλλες ψυχικές καταστάσεις και εκδηλώνεται κατά την εφηβεία.18 Χρησιμοποιεί επίσης τον όρο «ενδογενής», υποστηρίζοντας ότι η «τρέλα» είναι απόρροια βιολογικών παραγόντων και επιδεικνύει γραμμική επιδείνωση, ενδεικτική «νευροεκφύλισης».2,19,20 Με βάση λοιπόν τη θεωρία του, τα ψυχικά νοσήματα είναι αποτέλεσμα εκφύλισης και χαρακτηρίζονται «ενδογενή» λόγω της ιδιοσυστασιακής προδιάθεσης για την εκδήλωσή τους.6

Βασιζόμενος στην παρατήρηση της πορείας νεαρών ασθενών ο Morel διαχωρίζει τη «démence précoce» από τη «démence sénile». Η ταξινόμησή του όμως δεν απολαμβάνει ευρείας αποδοχής, πιθανώς λόγω της σθεναρής υποστήριξης της «κληρονομικής εκφύλισης».1,16 Υποστηρίζει τη μετάδοση των ψυχικών νοσημάτων με αυξούμενο βαθμό σοβαρότητας από τη μια γενιά στην επόμενη εξηγώντας ότι, επί παραδείγματι, η φοβία ή οι ψυχαναγκασμοί σε άτομο μιας γενιάς εκδηλώνονται ως κλεπτομανία ή «ηθική τρέλα» στην αμέσως επόμενη γενιά. Στην τρίτη γενιά εκδηλώνονται ακόμη πιο σοβαρές μορφές ψυχικής νόσου, όπως η démence précoce, ενώ η τέταρτη προσβάλλεται από ιδιωτεία, άνοια και πρόωρο θάνατο.6

Ορισμένοι συγγραφείς θεωρούν τη démence précoce μια πρώτη περιγραφή νόσου που προσομοιάζει με τη σημερινή σχιζοφρένεια. Επόμενοι συγγραφείς ερμηνεύουν όμως τον όρο «précoce» ως «ταχεία» εξέλιξη της νόσου και όχι ως «πρώιμη» αναφορικά με την ηλικία εκδήλωσής της,1 υποστηρίζοντας ότι ο όρος χρησιμοποιήθηκε από τον Morel για να περιγράψει κάτι διαφορετικό από τη σχιζοφρένεια. Επιπροσθέτως, η θεωρία εκφύλισης του Morel εκλαμβάνεται από ορισμένους ως εναλλακτική έκφραση της θεωρίας της ενιαίας ψύχωσης, καθώς η νόσος δεν αλλάζει μορφή στο ίδιο το άτομο, αλλά επιδεινώνεται σε βάθος χρόνου στις επόμενες γενιές. Σε κάθε περίπτωση, ο Morel επιμένει στη θεώρηση των ψυχικών νοσημάτων ως διακριτών νοσολογικών οντοτήτων, θεωρία που στην πορεία εξελίσσει ο Kahlbaum.6

Karl Ludwig Kahlbaum (1829-1899)

Κατ’ αντίστιξη με την ενιαία θεώρηση των ψυχικών νοσημάτων, ο Γερμανός ψυχίατρος Kahlbaum υποστηρίζει ότι η άρνηση ταξινόμησης των ψυχικών νοσημάτων προσβάλλει την επιστημονική εγκυρότητα, επιφέρει λίμναση στην κατανόησή τους και δυσχεραίνει την ανάπτυξη κατάλληλων θεραπευτικών πρακτικών. Η συμβολή του Kahlbaum στην προσπάθεια ταξινόμησης των ψυχικών νοσημάτων είναι ουσιαστική. Το 1863 έρχεται σε «συγγραφική αντιπαράθεση» με τον Neumann σχετικά με την κατηγοριοποίηση των ψυχικών νοσημάτων, διακρίνοντας τέσσερεις τύπους ψυχικής νόσου (vesania), τον οξύ (vesania acuta), τον τυπικό (vesania typica), τον προοδευτικό (vesania progressive) και τον κατατονικό (vesania catatonica), δίνοντας έμφαση στην ομάδα των κατατονικών συμπτωμάτων.6,17,21

Ο Kahlbaum αναφέρει για πρώτη φορά την κατατονία σε διάλεξή του στο Innsbruck το 1868, περιγράφοντάς τη ως «γενικευμένη παράλυση των τρελών». Το 1874 την περιγράφει εκτενέστερα στη μονογραφία του ως «σύνδρομο εναλλαγής stupor με διέγερση που εκδηλώνεται σε πλαίσιο συναισθηματικής διαταραχής».6,22,23,24

Με το έργο του, ο Kahlbaum δίνει έμφαση στην εννοιολογική και μεθοδολογική διάκριση της νευροανατομίας από την ψυχοπαθολογία και ως εκ τούτου θεωρείται ο «πατέρας της περιγραφικής ψυχοπαθολογίας».25 Επιπροσθέτως, είναι αυτός που δίνει για πρώτη φορά ουσιαστική έμφαση στη μακροχρόνια παρατήρηση των ψυχικών νοσημάτων, καθώς η πορεία-έκβαση της νόσου αποτελεί έναν περισσότερο αξιόπιστο δείκτη ταξινόμησής της σε σχέση με την απλή παρατήρηση και καταγραφή της παρούσας κατάστασης. Αυτές οι απόψεις του είναι καινοτόμες για την εποχή του και σε πλήρη αντιπαράθεση με τη θεωρία της ενιαίας ψύχωσης.17 Υποστήριξη της παρατήρησής του ότι μία μορφή νόσου εκδηλώνεται κατά την εφηβεία και έχει δυσμενή πορεία βρήκε στο πρόσωπο του Hecker.26

Ewald Hecker (1843-1909)

Ο Γερμανός ψυχίατρος Hecker είναι υπέρμαχος της νοσολογίας του Kahlbaum, με τον οποίο συνεργάστηκε και ανέπτυξε προσωπική σχέση.27 Στις αρχές της δεκαετίας του 1870, ο Hecker και ο Kahlbaum μελετούν νεαρούς ψυχωτικούς ασθενείς με στόχο την καταγραφή ψυχοπαθολογικών εικόνων και την κατάταξή τους σε διακριτές νοσολογικές οντότητες. Mε την υποστήριξη του Kahlbaum και έπειτα από προσωπική κλινική παρατήρηση 500 ασθενών στην κλινική του Kahlbaum στο Görlitz και σε άσυλο του Allenburg στην Πρωσία, ο Hecker περιγράφει το 1871 σε μονογραφία του δεκατέσσερις περιπτώσεις ασθενών με εκδήλωση ψυχικής νόσου κατά την εφηβεία, παράδοξη, «αλλοπρόσαλλη» συμπεριφορά και επιδεινούμενη πορεία, που σχετίζεται με ταχεία προσβολή και έκπτωση όλων των νοητικών λειτουργιών, καθώς και αδυναμία επιστροφής στην πρότερη ψυχική κατάσταση. Για την περιγραφή της συγκεκριμένης νοσολογικής οντότητας εισάγει τον όρο «ηβηφρένεια», από την «Ήβη» της ελληνικής μυθολογίας, θεά της νεότητας, ώστε να δώσει έμφαση στην ηλικία εκδήλωσης της νόσου.17,28

Συμπερασματικά, ο Hecker υποστηρίζει τη στάση του Kahlbaum, για το ότι η στενή κλινική παρατήρηση, η ηλικία εκδήλωσης της νόσου και η καταγραφή της πορείας της συμβάλλουν στην οργάνωση της άμορφης μάζας των ψυχιατρικών συμπτωμάτων σε διακριτές νοσολογικές οντότητες. Η θεώρησή του, σε συνδυασμό με τις απόψεις του Kahlbaum, σηματοδοτεί κατά τα τέλη του 19ου αιώνα την πρώτη ξεκάθαρη στροφή από τη θεωρία της ενιαίας ψύχωσης στη διάκριση νοσολογικών οντοτήτων, θέτοντας τα θεμέλια επάνω στα οποία ο Kraepelin θα οικοδομήσει εν συνεχεία τη «διχοτόμησή» του.29

Η «γένεση» της σχιζοφρένειας στην Ευρώπη

Το έργο του Kahlbaum και του Hecker ανοίγει τον δρόμο για την κλινική περιγραφή της νόσου που αρχικά καλείται «dementia praecox» και στην πορεία μετονομάζεται σε «σχιζοφρένεια». Η κλινική περιγραφή της σχιζοφρένειας στην Ευρώπη επιχειρείται από ψυχιάτρους που δίνουν διαφορετικό ορισμό και περιεχόμενο στη νόσο, γεγονός που οδηγεί σε αντιθέσεις και διαφωνίες. Την πορεία για τη σημερινή περιγραφή της σχιζοφρένειας χάραξαν σε σημαντικό βαθμό ο Kraepelin, o Bleuler και ο Schneider.

Emil Kraepelin (1856-1926)

Τα θεμέλια για τη σύγχρονη θεώρηση της σχιζοφρένειας τίθενται από τον Γερμανό ψυχίατρο Kraepelin, ο οποίος δέχεται επιρροές από τους Greisinger και Kahlbaum για το νευροανατομικό υπόστρωμα των ψυχικών νοσημάτων. Παράλληλα, συνεργάζεται με τον Wilhelm Wundt (18321920), έναν από τους ιδρυτές της πειραματικής ψυχολογίας που υποστηρίζει την αναγκαιότητα παράλληλης θεώρησης «ψυχής» και «σώματος». Στην Επιτομή της Ψυχιατρικής (Compendium der Psychiatrie, 1883),30 την πρόδρομη και επισήμως 1η έκδοση του θεμελιώδους έργου του Ψυχιατρική, ο Kraepelin παρουσιάζει για πρώτη φορά τη δική του νοσολογία, διαχωρίζοντας κατ’ αρχάς τα ψυχικά νοσήματα σε εξωγενή (ιάσιμα) και ενδογενή (ανίατα).13

Στις κλινικές του παρατηρήσεις κατά τα έτη 1880-1891, ο Kraepelin δεν χρησιμοποιεί ακόμα τον όρο «dementia praecox» στο νοσολογικό του σύστημα. Αντ’ αυτού αναφέρεται στην «παραφροσύνη» (wahnsinn) για να περιγράψει ομάδα κλινικά ετερογενών παρανοειδών και ψευδαισθητικών ψυχώσεων που τείνουν να χρονίζουν. Εισάγει επίσης τον όρο «τρέλα» (verrücktheit) για τις χρόνιες ψυχώσεις καλύτερης πρόγνωσης, που δεν οδηγούν σε υπολειμματικές καταστάσεις.13

Στα έτη που ακολουθούν (1891-1915), ο Kraepelin οργανώνει συστηματικότερα το νοσολογικό του σύστημα, με στόχο την ολοκλήρωση της θέσης του για την ύπαρξη διακριτών βιολογικών-νοσολογικών οντοτήτων. Στην 4η έκδοση του βιβλίου του Ψυχιατρική (1893) χρησιμοποιεί για πρώτη φορά τον όρο «dementia praecox» από τη λατινική λέξη «demens», δηλαδή «τρέλα» (πρόθεμα deπου εκφράζει στέρηση + mens=νους). Ο όρος «dementia praecox», όπως χρησιμοποιήθηκε από τον Kraepelin, υποδηλώνει «στατική κατάσταση», δηλαδή νόσο μη βελτιούμενη,31 η οποία τοποθετείται στην ενότητα των «ψυχικών εκφυλιστικών διεργασιών».32,33 Στην 5η έκδοση (1896), η dementia praecox.1 [;;;;]33 Στην 5η έκδοση (1896), η dementia praecox αποτελεί πλέον διακριτή νοσολογική οντότητα.1

Σημαντικότερη θεωρείται η 6η έκδοση του βιβλίου του (1899), καθώς πέραν της εκδήλωσης σε νεαρή ηλικία και της επιδεινούμενης πορείας, ο Kraepelin συμπεριλαμβάνει στην περιγραφή της dementia praecox την κατατονία του Kahlbaum και την ηβηφρένεια του Hecker, προτείνοντας τελικά μία νοσολογική οντότητα με πρώιμη εμφάνιση και φτωχή πρόγνωση.1 Μεταξύ των κοινότερων ψυχικών συμπτωμάτων περιγράφει τις «ψευδαισθήσεις της ακοής».2

Η χρονιότητα της νόσου είναι ένα χαρακτηριστικό που απασχολεί τον Kraepelin και καταλήγει στο ότι η πλειονότητα των «ψυχικά αναπήρων» από τη dementia praecox είναι αυτοί που συσσωρεύονται στα άσυλα και συχνά περνούν όλη τους τη ζωή σε αυτά, καθώς χρήζουν ισόβιας φροντίδας. Στην 6η έκδοση εισηγείται επίσης τη γνωστή «Κρεπελίνια διχοτόμηση», με τη διάκριση της dementia praecox από τη μανιο-καταθλιπτική τρέλα (manisch-depressives irresein). Τέλος, στην ίδια έκδοση διαχωρίζεται η dementia praecox από την παραφρένεια με βάση την απουσία σοβαρών διαταραχών από τη βούληση και τη μικρότερου βαθμού συναισθηματική άμβλυνση στην τελευταία.2,13,33

Στην 7η έκδοση του βιβλίου του (1904) ο Kraepelin ολοκληρώνει την κλινική του περιγραφή με τους τρεις υποτύπους της dementia praecox, τον ηβηφρενικό (προεξάρχουν οι απρόσφορες, ακατάλληλες συναισθηματικές και συμπεριφορικές αντιδράσεις), τον κατατονικό (προεξάρχει η διαταραχή στην κινητική δραστηριότητα) και τον παρανοειδή (προεξάρχουν οι παραληρητικές ιδέες δίωξης ή/και μεγαλείου). Τέλος, στην 8η έκδοση (1909-1915) ο Kraepelin υπαναχωρεί μερικώς από τον πρότερο ισχυρισμό του για πρώιμη εμφάνιση και γενικευμένα κακή πρόγνωση της νόσου, αναγνωρίζοντας ότι σε κάποιες περιπτώσεις ενδέχεται η νόσος να εκδηλωθεί αργότερα και κάποιοι ασθενείς να αναρρώσουν πλήρως. Παρά όμως την αναγνώριση κάποιων περιπτώσεων ίασης, ο Kraepelin δεν αναθεωρεί τη διάγνωση «dementia praecox» για αυτούς τους ασθενείς.1,2,33

Από το 1916 και μέχρι τον θάνατό του το 1926, ο Kraepelin αντιπαρατίθεται σε ψυχιάτρους της εποχής του, οι οποίοι επιμένουν στην περιγραφή, τον ορισμό και την αξιολόγηση κλινικών συνδρόμων. Ο Kraepelin δεν μετακινείται από την πυρηνική του πεποίθηση για την ύπαρξη διακριτών νοσολογικών ψυχωτικών οντοτήτων και θεωρεί ότι εν τέλει αυτές θα ταξινομηθούν κάποτε σε ένα «κανονικό» σύστημα.13,34 Επίσης, από το 1919 υποστηρίζει σταθερά, ότι το κοινό χαρακτηριστικό όλων των περιπτώσεων της dementia praecox είναι η καταστροφή της εσωτερικής συνοχής της προσωπικότητας και ότι οι επιπτώσεις της νόσου κυριαρχούν στη συναισθηματική και τη βουλητική σφαίρα της «ψυχικής ζωής».2,18

Συμπερασματικά, κατά τον 19ο αιώνα η προσπάθεια ορισμού νοσολογικών οντοτήτων και ταξινόμησής τους είναι εντατική στην Ευρώπη. Ο Kraepelin πρώτος, μέσα από τη δική του επιστημονική προσέγγιση, καταφέρνει να ενοποιήσει θεωρίες και ορισμούς ψυχοπαθολογικών καταστάσεων, προτείνοντας μία ταξινόμηση που περιλαμβάνει δύο μείζονες ψυχικές νόσους, τη χρόνια και προοδευτικά επιδεινούμενη dementia praecox και τη μανιο-καταθλιπτική τρέλα με δυνατότητα αποδρομής. Στην απόπειρά του όμως να ορίσει τη dementia praecox ως νόσο με υποκείμενο νευροανατομικό υπόστρωμα και διακριτή κλινική εικόνα, ο Kraepelin αντιμετωπίζει δύο ανασταλτικούς παράγοντες. Κατά πρώτο λόγο, σε κάποιες περιπτώσεις δεν ανευρίσκονται βλάβες ή μεταβολές του εγκεφάλου.35 Κατά δεύτερον, ο ίδιος ο Kraepelin παραδέχεται ότι σε ορισμένες περιπτώσεις ο κλινικός διαχωρισμός της dementia praecox από τη μανιο-καταθλιπτική τρέλα είναι ανέφικτος, ενώ αναδύονται και κλινικές εικόνες που δεν εμπίπτουν σε καμία από τις ανωτέρω διαγνωστικές κατηγορίες.36

Στην πορεία, η dementia praecox του Kraepelin θα γίνει αντικείμενο κριτικής για δύο πρόσθετους λόγους: το κριτήριο της χρονιότητας και την αδόμητη κλινική περιγραφή των συμπτωμάτων της.33 Στα ζητήματα αυτά παρεμβαίνει ο Bleuler.

Paul Eugen Bleuler (1857-1939)

Ο Ελβετός ψυχίατρος Bleuler επικεντρώνεται στην καταγραφή των κλινικών συμπτωμάτων της dementia praecox. Η προσωπική, στενή, πολύωρη και σε βάθος χρόνου παρακολούθηση των ασθενών τον οδηγεί σε ψυχοπαθολογική θεώρηση της νόσου που περιλαμβάνει νέους περιγραφικούς όρους. Το 1904 εισάγει σε άρθρο του την έννοια της αμφιθυμίας και το 1906 δημοσιεύει τη μονογραφία του για την ψυχική λειτουργία του συναισθήματος, την υποβολιμότητα και την παράνοια (Affektivität, Suggestibilität, Paranoia).31

Το 1908, σε διάλεξή του κατά τη συνάντηση της Γερμανικής Ψυχιατρικής Εταιρίας με θέμα την πρόγνωση της dementia praecox-ομάδα σχιζοφρενειών [Die Prognose der Dementia praecox (Schizophreniegruppe)] δηλώνει ότι στη dementia praecox δεν τίθεται ζήτημα ούτε αναγκαίας παρουσίας άνοιας ούτε απαραίτητης πρόωρης εκδήλωσης αυτής. Προτείνει λοιπόν τον όρο «σχιζοφρένεια» για την αναθεώρηση της Κρεπελίνιας αντίληψης.31,37,38

Ο όρος «σχιζοφρένεια» γεννιέται μέσα από τη διάδοση των ψυχαναλυτικών θεωριών σε αντιπαράθεση με την έμφαση στη νοσολογία που έχει δώσει ο Kraepelin για να ορίσει τη dementia praecox. Σε αντιδιαστολή με την έως τότε κυρίαρχη, «στατικότερη» έννοια της dementia praecox, ο όρος «σχιζοφρένεια» υποδηλώνει μια περισσότερο δυναμική, μεταβαλλόμενη κατάσταση του ασθενούς, και ως εκ τούτου λιγότερο στιγματιστική. Η ετυμολογία του όρου προέρχεται από τις ελληνικές ρίζες «σχίζειν» που υποδηλώνει τον διαχωρισμό, και «φρήν», τη μετωνυμία του διαφράγματος σε «ψυχή, πνεύμα, νου». Κατά την άποψη του Bleuler, ο «διαχωρισμός» ή «διάσπαση» των ψυχικών λειτουργιών είναι ένα «άριστο» περιγραφικό σύμπτωμα του συνόλου της ομάδας των σχιζοφρενειών. Η «ομάδα των σχιζοφρενειών» περιλαμβάνει ασθενείς με ήπια ή σοβαρή συμπτωματολογία και χρόνια ή διαλείπουσα πορεία· η νόσος δύναται να υφεθεί ή να υποτροπιάσει σε κάθε στάδιό της, χωρίς όμως διαχρονικά να επιτρέπει την πλήρη ανάρρωση (restitution ad integrum). Με την «ομάδα των σχιζοφρενειών», ο Bleuler αποσπά τη διαταραχή από τις μηχανιστικές προσεγγίσεις και εισάγει την πλαστικότητα στην αιτιοπαθογενετική της θεώρηση, λαμβάνοντας μεν υπόψη την ψυχαναλυτική θεωρία του Sigmund Freud, προτείνοντας όμως και μια δική του «δυναμική» διαμόρφωση συμπτωμάτων ως απάντηση σε άλλα πυρηνικά συμπτώματα.

Στο θεμελιώδες έργο του Πρώιμη άνοια ή ομάδα των σχιζοφρενειών ( Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien) το έτος 1911, ο Bleuler διαχωρίζει τα συμπτώματα της σχιζοφρένειας σε «πρωτοπαθή» (βασικά ή θεμελιώδη) διαγνωστικά της νόσου και «δευτερεύοντα» (συμπληρωματικά ή παρελκόμενα) που απλά συνοδεύουν τα πρώτα. Τα πρωτοπαθή συμπτώματα είναι χαρακτηριστικά της σχιζοφρένειας, καθώς εκδηλώνονται σε κάθε ασθενή και καθ’ όλη την πορεία της νόσου, προσβάλλοντας τόσο τις «απλές» όσο και τις «σύνθετες» ψυχικές λειτουργίες. Τα δευτερεύοντα είναι περισσότερο εμφανή, «θορυβώδη», και συχνά αποτελούν λόγο ψυχιατρικής παρέμβασης και νοσηλείας. Αν και συνθέτουν την «έκδηλη σφραγίδα» της νόσου δεν είναι παθογνωμονικά, καθώς εκδηλώνονται και σε άλλα ψυχικά νοσήματα, αλλά στη σχιζοφρένεια αποκτούν έναν ειδικότερο χαρακτήρα και διακριτή απόχρωση.39

Στο πρώτο κεφάλαιο του συγγράμματός του, ο Bleuler περιλαμβάνει τα πρωτοπαθή συμπτώματα, με λεπτομερή παρουσίαση των απλών ψυχικών λειτουργιών που προσβάλλονται (παθολογία συνειρμών και συναισθήματος, αμφιθυμία), αλλά και των απλών λειτουργιών που παραμένουν άθικτες, χρησιμοποιώντας κλινικά παραδείγματα ασθενών. Στη διαταραχή των συνειρμών περιγράφονται, μεταξύ άλλων, η απώλεια συνοχής, η στερεότυπη σκέψη και η πτωχεία ιδεών. Η διαταραχή του συναισθήματος παίρνει τη μορφή «παράκμασης». Η άμβλυνση και τελικά η απώλεια της συναισθηματικής έκφρασης αποτελεί κλινικό σημείο χρονιότητας της νόσου, σημειώνεται δε το απρόσφορο συναίσθημα ως χαρακτηριστικό της νόσου. Περιγράφεται επίσης η αμφιθυμία, δηλαδή «η τάση του σχιζοφρενικού πνεύματος να αναλύει ταυτόχρονα τη θετική και αρνητική προοπτική, σε κάθε ψυχολογική διεργασία». Αν και η αμφιθυμία είναι κεκαλυμμένη σε κάποιες περιπτώσεις, παραμένει θεμελιώδες σύμπτωμα, καθώς προσβάλλει όλους τους ασθενείς, ακόμη και αυτούς με ήπια νόσο, ως άμεση συνέπεια της διαταραχής των συνειρμών. Οι απλές λειτουργίες που δεν προσβάλλονται από τη νόσο είναι η αισθητικότητα, ο προσανατολισμός, η μνήμη και η συνείδηση.39

Η περιγραφή των πρωτοπαθών συμπτωμάτων ολοκληρώνεται με την παρουσίαση της ψυχοπαθολογίας των «σύνθετων» ψυχικών λειτουργιών, η ακεραιότητα των οποίων κλονίζεται από τη διαταραχή των προαναφερθουσών απλών λειτουργιών. Κατά τον Bleuler, η σχιζοφρένεια χαρακτηρίζεται από μια «πολύ περίεργη αλλαγή της σχέσης μεταξύ του εσωτερικού βιώματος του ασθενούς και του εξωτερικού κόσμου», με το εσωτερικό βίωμα να κυριαρχεί παθολογικά. Η αποσύνδεση του ασθενούς από την πραγματικότητα, η απόσπασή του από τον εξωτερικό κόσμο, η κυριαρχία του εσωτερικού βιώματος που ορίζει έναν «ατομικό» κόσμο πλημμυρισμένο από προσωπικές ευχές, επιθυμίες, προσπάθειες ή αγωνίες ορίζεται ως «αυτισμός».

Οι σύνθετες ψυχικές λειτουργίες που προσβάλλονται είναι η ενεργητική-παθητική προσοχή και η βούληση, τις οποίες συνδέει άμεσα με τη μειωμένη συναισθηματική απόκριση. Για τη «σχιζοφρενική άνοια», δηλαδή την προσβολή της νοημοσύνης (σύνθετης λειτουργίας που εξαρτάται από την κατάσταση των συνειρμών και του συναισθήματος) υποστηρίζει ότι οι όροι «άνοια» και «ηλιθιότητα» είναι ακατάλληλοι για την περιγραφή των ασθενών, ακόμη και των σοβαρά νοσούντων. O σχιζοφρενής δεν είναι απλά ένας ανοϊκός· περισσότερο στερείται ενός είδους «ψυχικής ενέργειας» παρά ευφυΐας. Τέλος, η δραστηριότητα και η συμπεριφορά εν γένει χαρακτηρίζονται από απουσία ενδιαφερόντων, πρωτοβουλιών και στόχων, ανεπαρκή προσαρμογή στο περιβάλλον και αιφνίδιες εκδηλώσεις εξεζητημένων ή παράξενων συμπεριφορών.39

Το δεύτερο κεφάλαιο του βιβλίου περιλαμβάνει τα δευτερεύοντα συμπτώματα. Πρώτα περιγράφονται οι ψευδαισθήσεις και οι παραληρητικές ιδέες, από τις οποίες απορρέει η δυσφορία των ασθενών, αλλά και η εκδήλωση παράδοξης συμπεριφοράς, ψυχοκινητικής ανησυχίας, απόσυρσης, απελπισίας ή εκρήξεων θυμού. Αναφέρει ότι στη σχιζοφρένεια χαρακτηριστικά εκδηλώνονται ακουστικές ψευδαισθήσεις και θεωρεί ότι αυτές ενσαρκώνουν τους φόβους, τους μόχθους και τη διαστρεβλωμένη επαφή των ασθενών με τον εξωτερικό κόσμο. Οι παραληρητικές ιδέες, οι οποίες αναλύονται ως προς το ποικίλο περιεχόμενό τους, αποτελούν επίσης ένα πλαίσιο έκφρασης του συνόλου των φόβων ή των επιθυμιών των ασθενών. Κατά τον Bleuler, οι παραληρητικές ιδέες των σχιζοφρενών είναι μη συστηματοποιημένες. Ανεξαρτήτως περιεχομένου, περιγράφονται ως ασύνδετες ή ακόμη και αντικρουόμενες, «άμορφη μάζα ιδεών» ή «παραληρητικό χάος», συχνά δε χαρακτηρίζονται από αντιφάσεις, αόριστο και ασαφές περιεχόμενο, ενώ παραμένουν κατακερματισμένες. Στις παρελκόμενες διαταραχές της μνήμης περιγράφονται υπερμνησίες, υπομνησίες και παραμνησίες (παραληρητικές-ψευδείς αναμνήσεις).39

Κατά τον Bleuler, το «Πρόσωπο», το «Εγώ», υφίσταται πολυσχιδείς αλλοιώσεις. Ο διαχωρισμός (splitting) της προσωπικότητας ερμηνεύεται στο πλαίσιο της σχέσης των παραληρητικών ιδεών με τον εναπομείναντα υγιή ψυχισμό· τμήμα του εαυτού παραμένει αποξενωμένο από τις παραληρητικές ιδέες, αντιμετωπίζοντάς τες με δυσπιστία ή κριτική διάθεση, χωρίς όμως να έχει τη δυνατότητα να αναγνωρίσει την απούσα λογική αιτιώδη συνάφεια αυτών. Σε ηπιότερες περιπτώσεις, οι ασθενείς είναι κατά διαστήματα το «φανταστικό πρόσωπο» και κατά διαστήματα το «πραγματικό». Η πλήρης προσβολή της συνοχής της προσωπικότητας συνδέεται με χρόνια και ικανής βαρύτητας ψυχοπαθολογία.39

Η περιγραφή των δευτερευόντων συμπτωμάτων συνεχίζει με την εκτενή αναφορά του στις διαταραχές του προφορικού και του γραπτού λόγου, των οργανικών συμπτωμάτων από διάφορα συστήματα και των κατατονικών συμπτωμάτων και ολοκληρώνεται με την περιγραφή ποικίλων «οξέων συνδρόμων», που δύνανται να εκδηλωθούν κατά την πορεία της σχιζοφρένειας (μεταξύ άλλων μελαγχολικές, μανιακές, κατατονικές ή λυκοφωτικές καταστάσεις, «επετειακές» διεγέρσεις, διψομανία). Ο Bleuler αναγνωρίζει τέσσερις υποτύπους της σχιζοφρένειας, τον παρανοϊκό τύπο (κυριαρχούν στην κλινική εικόνα οι ψευδαισθήσεις ή οι παραληρητικές ιδέες), τον κατατονικό τύπο (κυριαρχούν συνεχώς ή για μεγάλα διαστήματα τα κατατονικά συμπτώματα), την ηβηφρένεια (εκδηλώνονται δευτερογενή συμπτώματα αλλά δεν κυριαρχούν) και την απλή σχιζοφρένεια (κυριαρχούν μόνο τα βασικά, θεμελιώδη συμπτώματα).39

Συμπερασματικά, ο Bleuler συμβάλλει ουσιαστικά στην περιγραφή και την κατανόηση της σημερινής σχιζοφρένειας. Κατ’ αρχάς εισάγει τον «δυναμικότερο» όρο «σχιζοφρένεια» για την περιγραφή της διάσπασης (κατακερματισμού) των ψυχικών λειτουργιών της σκέψης και του συναισθήματος. Βέβαια, ο όρος στην πορεία παρερμηνεύεται, με τους ασθενείς να περιγράφονται ως «διχασμένες προσωπικότητες»… Περιγράφει τη σχιζοφρένεια ως «ομάδα σχιζοφρενειών» και όχι ως μονήρη νόσο, θέτοντας τα πρώτα θεμέλια για τη σύγχρονη θεώρησή της ως σύνδρομο. Σημειώνει ότι η πορεία-πρόγνωση δεν είναι πανομοιότυπη σε όλους τους ασθενείς και ότι η «άνοια» δεν είναι αναπόδραστη κατάληξη της νόσου, εκτιμώντας τη συμβολή ψυχολογικών και περιβαλλοντικών παραγόντων στην έκβαση της νόσου. Αν και αναγνωρίζει ότι ο Kraepelin περιέγραψε μόνον τη μία κατάληξη του φάσματος της σχιζοφρένειας, προς το τέλος της καριέρας του παραδέχεται, ότι «δεν έχω δει ούτε έναν ασθενή να παίρνει εξιτήριο από το ίδρυμα χωρίς να αναγνωρίζω σε αυτόν κάποια συμπτώματα της σχιζοφρένειας».1,18,33,40

Τελικά, αποσύρει την έμφαση από την πρώιμη εκδήλωση (praecox) και την έκβαση της νόσου (dementia) και επικεντρώνεται στα συμπτώματα, τα οποία και ιεραρχεί. Τα πυρηνικά συμπτώματα καθιερώνονται στην αγγλοσαξονική ορολογία ως τα «τέσσερα άλφα του Bleuler» [«looseness of associations» (ασυναρτησία), «affective flattening» (άμβλυνση του συναισθήματος), «autism» (αυτισμός), και «ambivalence» (αμφιθυμία)]. Η ιεράρχηση των συμπτωμάτων σε πρωτοπαθή και δευτερεύοντα είναι η αρχή για τη σύγχρονη διάκρισή τους σε «αρνητικά» και «θετικά».2 Στην πορεία όμως, τα δευτερεύοντα συμπτώματα του Bleuler θα αξιολογηθούν διαφορετικά από τον Schneider.

Kurt Schneider (1887-1967)

Ο Γερμανός ψυχίατρος Schneider θεωρεί τον εαυτό του πρωτίστως ψυχοπαθολόγο και επικεντρώνεται στις εσωτερικές ψυχολογικές εμπειρίες των ασθενών για τη φαινομενολογική περιγραφή συμπτωμάτων, ακολουθώντας τη φαινομενολογική προσέγγιση του σύγχρονού του Karl Theodor Jaspers (1883-1969).

Ενώ ο Bleuler υποβαθμίζει τη διαγνωστική σημασία των παραληρητικών ιδεών και των ψευδαισθήσεων, ο Schneider προσδίδει μείζονα διαγνωστική αξία στα συμπτώματα αυτά. Χρησιμοποιεί για πρώτη φορά τον όρο «συμπτώματα πρώτης τάξης» (erstrangsymptome) το 1938 σε συνέδριο στο Βερολίνο. Έναν χρόνο αργότερα, δημοσιεύει κείμενο με θέμα τα ψυχοπαθολογικά συμπτώματα και την ψυχιατρική διάγνωση (Psychischer Befund und psychiatrische Diagnose, 1939),41 το οποίο απευθύνεται σε γενικούς ιατρούς, με στόχο να τραβήξει την προσοχή τους στη διάγνωση των ψυχικών νοσημάτων. Στη μονογραφία αυτή περιγράφει τα «συμπτώματα πρώτης τάξεως», στα οποία περιλαμβάνει επτά ειδικούς τύπους ψευδαισθήσεων και παραληρητικών ιδεών [φωνές που συνδιαλέγονται ή σχολιάζουν, ηχώ της σκέψης, σωματικά βιώματα επίδρασης, φαινόμενα τοποθέτησης-υποκλοπής-διάχυσης της σκέψης, παραληρητική ερμηνεία της πραγματικότητας και άλλα φαινόμενα επίδρασης ή επιρροής (από τρίτους) στο συναίσθημα, στην επιδίωξη (των ενορμήσεων) και στη βούληση]. Κατά τον Schneider, τα συμπτώματα αυτά είναι πυρηνικά και διαγνωστικά της σχιζοφρένειας και αισιοδοξεί ότι η συγκεκριμένη κατάταξη των συμπτωμάτων θα προσελκύσει το ενδιαφέρον των ψυχιάτρων. Παρόλα αυτά, τα κριτήρια του Schneider δεν χαίρουν ευρείας αποδοχής τις επόμενες δεκαετίες. Ορισμένοι συγγραφείς δεν τα θεωρούν παθογνωμονικά της σχιζοφρένειας και απορρίπτουν τη διαγνωστική τους εγκυρότητα.42,43 Άλλοι υποστηρίζουν ότι τα βασικά συμπτώματα του Bleuler είναι περισσότερο αξιόπιστα για την απόδοση της διάγνωσης της σχιζοφρένειας.44 Τελικά, τα συμπτώματα πρώτης τάξεως εκτιμώνται εκ νέου και διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στον σχεδιασμό των ψυχιατρικών ταξινομικών συστημάτων κατά το δεύτερο ήμισυ του 20ού αιώνα, σαράντα χρόνια μετά την πρώτη παρουσίασή τους.33

Ο Schneider περιλαμβάνει στην πρώτη έκδοση του βιβλίου του Κλινική Ψυχοπαθολογία ( Klinische Psychopathologie, 1946)45 τα συμπτώματα πρώτης τάξεως και μάλιστα αναφέρει ότι των παραληρητικών ιδεών προηγείται συχνά μια ονειροειδής κατάσταση που περιγράφεται ως «παραληρητική διάθεση» με «ασαφείς», «μη οργανωμένες παραληρητικές ιδέες». Πέραν των συμπτωμάτων πρώτης τάξεως, στο σύγγραμμά του αναφέρεται και στην περιγραφή των συμπτωμάτων δεύτερης τάξεως, τα οποία είναι συχνά στη σχιζοφρένεια, λειτουργούν συμπληρωματικά σε εκείνα της πρώτης τάξεως για τη διάγνωση, αλλά μπορεί να εκδηλωθούν και σε πλαίσιο άλλων ψυχικών νοσημάτων. Σε αυτά συμπεριλαμβάνονται «άλλες διαταραχές της αντίληψης», «αιφνίδιες παραληρητικές ιδέες», «σύγχυση», «καταθλιπτικού και ευφορικού τύπου εναλλαγές της διάθεσης», «αίσθηση συναισθηματικής ένδειας» και «πολλά άλλα». Σε συνέχεια με τον Kraepelin και τον Bleuler, ο Schneider αναγνωρίζει τον απλό, τον κατατονικό, τον παρανοειδή και τον ηβηφρενικό τύπο της σχιζοφρένειας, διαφωνεί όμως με τις απόψεις του Kraepelin για τη διαγνωστική αξία της πορείας της νόσου, αναφέροντας ότι «η ψυχιατρική διάγνωση πρέπει να βασίζεται στην παρούσα κατάσταση».46 Μέχρι τον θάνατό του θα ακολουθήσουν άλλες επτά εκδόσεις, καθώς και μεταφράσεις του βιβλίου του σε ιταλικά (1954), γαλλικά (1957), αγγλικά (1959) και άλλες γλώσσες, καθιστώντας τα κριτήριά του γνωστά παγκοσμίως.2,47

Συμπερασματικά, ο Schneider δεν ταυτίζεται με τη θέση του Kraepelin ως προς το χρονικό κριτήριο έναρξης της νόσου και αντιμετωπίζει τη σχιζοφρένεια ως έναν «ψυχοπαθολογικό τύπο».33 Αποφεύγει να αναφερθεί σε υποκείμενη αιτιολογία κατά την περιγραφή των συμπτωμάτων, καθώς η περιγραφή του στοχεύει αποκλειστικά στη διάγνωση με μεγαλύτερη έμφαση στην αξιοπιστία (reliability) και μικρότερη στην εγκυρότητα (validity). Σε αντίθεση με τον Bleuler, ο Schneider απομακρύνεται από τα πρωτοπαθή συμπτώματα και δίνει έμφαση στα «δευτερογενή», παρέχοντας μια «στενότερη» περιγραφή της σχιζοφρένειας. Ενσωματώνει στη διάγνωση κάποιους ειδικούς τύπους ψευδαισθήσεων και παραληρητικών ιδεών, τους οποίους ο Bleuler, αλλά και ο Kraepelin, θεώρησαν επικουρικά, μη-ειδικά συμπτώματα της νόσου.

Αυτή η τοποθέτησή του θέτει τα πρώτα θεμέλια για τον καθορισμό λειτουργικών (operational) διαγνωστικών κριτηρίων.48 Η επαναφορά των παραληρητικών ιδεών και των ψευδαισθήσεων (τα σημερινά «θετικά» συμπτώματα της σχιζοφρένειας) ως κύρια συμπτώματα για τη διάγνωση της σχιζοφρένειας καταστούν τη συμβολή του Schneider στον σχεδιασμό των σύγχρονων ψυχιατρικών ταξινομικών συστημάτων πυρηνικής σημασίας.33

Η σχιζοφρένεια στην Αμερική

Κατά τα τέλη του 19ου αιώνα, η επιστημονική κατανόηση των ψυχικών νοσημάτων στην Αμερική είναι περιορισμένη και οι διαθέσιμες θεραπείες ελάχιστες. Τα άσυλα και τα σανατόρια κατακλύζονται από μεγάλο αριθμό ψυχικά ασθενών. Ως εκ τούτου τα περιθώρια σχεδιασμού και εφαρμογής εξατομικευμένης θεραπείας είναι ανύπαρκτα.49 Δημιουργείται λοιπόν η ανάγκη εξέλιξης στον χώρο της ψυχιατρικής, μια ανάγκη που αντανακλάται σε πρόσφορο έδαφος για την ένθερμη υποδοχή των θεωριών του Sigmund Freud. Στις 29 Αυγούστου του 1909, ο Freud συνοδευόμενος από τον Carl Jung αποβιβάζεται στο λιμάνι της Νέας Υόρκης για να λάβει τιμητική διάκριση για το έργο του με αφορμή την ίδρυση του Πανεπιστημίου του Clark. Οι Αμερικανοί ψυχίατροι αναμένουν την άφιξή τους με μεγάλο ενδιαφέρον για τη «νέα θεωρία» που ερμηνεύει τα ψυχικά νοσήματα. Λέγεται τότε, ότι ο Freud στρέφεται προς τον Jung και του ψιθυρίζει: «Δεν αντιλαμβάνονται ότι τους φέρνουμε την πανώλη»,50 μια ενδεχομένως προφητική ρήση, καθώς η ψυχαναλυτική προσέγγιση έχει ως αποτέλεσμα την καταχρηστική διεύρυνση της έννοιας της σχιζοφρένειας στην Αμερική. Όμως ο Meyer απεκδύεται της νέας αυτής προσέγγισης για να υποστηρίξει τελικά το βιο-ψυχο-κοινωνικό μοντέλο προσέγγισης της ψυχικής νόσου, ενώ ο Sullivan τη μελετά για να σχηματίσει τελικά τη δική του «διαπροσωπική θεωρία».

Adolf Meyer (1866-1950)

Ο Meyer γεννήθηκε και σπούδασε στην Ελβετία. Μεταναστεύει στις Ηνωμένες Πολιτείες το 1892 και είναι από τους πρώτους που εισάγει τις φροϋδικές θεωρίες από την Ευρώπη στην Αμερική.

Με την εισαγωγή των ψυχαναλυτικών θεωριών στην Αμερική, ο ακατανόητος χαρακτήρας των σχιζοφρενικών συμπτωμάτων ανάγεται σε πρωταρχικές ψυχικές διεργασίες της πρώτης παιδικής ηλικίας, οι οποίες δεν έχουν καταστεί ποτέ συνειδητές. Έτσι, οποιαδήποτε δυσλειτουργική συμπεριφορά ή δυσφορικό συναίσθημα εύκολα χαρακτηρίζεται ως «σχιζοφρένεια». Το δε άτομο που τις βιώνει θεωρείται ότι πρέπει να αντιμετωπισθεί με μια φροϋδικής εμπνεύσεως θεραπεία, με σειρά συνεδριών-συνομιλιών με έντονη έμφαση στη θεραπευτική σχέση, των οποίων οι θεωρητικές βάσεις και πρακτικές διαφέρουν, ανάλογα με τις διαφορετικές σχολές που ανθούν και πολλαπλασιάζονται.

Αν και ο Meyer θεωρεί κάποιες από τις θεωρίες του Freud εύστοχες, δεν ασκεί την ψυχανάλυση και απορρίπτει την ψυχαναλυτική προσέγγιση ως αιτιολογική ερμηνεία των ψυχικών νοσημάτων, διότι η προσέγγιση αυτή οδηγεί αναπόφευκτα σε «καταχρηστική» και χωρίς ενδιαφέρον για ικανή τεκμηρίωση της έννοιας της σχιζοφρένειας. Ο Meyer θα προωθήσει στην πορεία τη δική του άποψη: οι ψυχίατροι θα πρέπει να χρησιμοποιούν τις πληροφορίες ακριβώς όπως αυτές καταγράφονται, χωρίς να επιμένουν στην αναζήτηση κρυφών νοημάτων πίσω από τις εμπειρίες των ασθενών τους.49

Εκείνη την περίοδο κυριαρχεί η πρακτική ότι ο «νους» πρέπει να αντιμετωπίζεται ανεξάρτητα από το «σώμα», διότι το σώμα μπορεί να παρατηρηθεί και να εξεταστεί, ενώ ο νους όχι. Σε αντίθεση με την κυρίαρχη αυτή άποψη, οι προσπάθειες του Meyer επικεντρώνονται στην κατανόηση και θεραπεία των ψυχικών νοσημάτων. Η σκέψη του είναι επιστημονική, η δε προσέγγισή του πρακτική. Βασιζόμενος στην κλασική του ευρωπαϊκή εκπαίδευση και την κλινική του εμπειρία, εισάγει τη θεωρητική θέση της ψυχοβιολογίας, όρος που δίνει έμφαση στην αδιαίρετη σύνδεση μεταξύ του νου και του σώματος.51 Με τις ιδέες του για την ψυχοβιολογία, ο Μeyer επαναπροσανατολίζει την αμερικάνικη ψυχιατρική. Αναγνωρίζεται ως ο πλέον εξέχων ψυχίατρος κατά το πρώτο ήμισυ του 20ού αιώνα και καθίσταται ο δάσκαλος μιας νέας γενιάς ψυχιάτρων από το 1902 έως το 1942. Όταν το 1908 αναλαμβάνει ως o πρώτος Διευθυντής Καθηγητής ψυχιατρικής στο Νοσοκομείο Johns Hopkins είναι ήδη μεταξύ των γνωστότερων ψυχιάτρων. Τα έτη 1927-1928 διατελεί πρόεδρος της Αμερικάνικης Ψυχιατρικής Εταιρίας. Η επιρροή του είναι τεράστια, αναγνωρίζεται ως ο «γκουρού» της αμερικανικής ψυχιατρικής.52 Σημειώνεται ότι το έργο του είναι δύσκολο να μελετηθεί. Ο Meyer δεν συγγράφει κανένα βιβλίο κατά τη διάρκεια της καριέρας του και δεν αφήνει πίσω του ικανό αριθμό άρθρων. Για την κατανόηση του έργου του χρειάζεται η σύνθεση πολλαπλών πηγών με καταγεγραμμένα στοιχεία από κείμενα και διαλέξεις του.49

Μια εξόχως νεωτερική πρακτική του είναι τα «διαγράμματα ζωής» (life charts). Πρόκειται για λεπτομερή και ακριβή ιστορικά που περιλαμβάνουν οποιοδήποτε ιατρικό, ψυχολογικό ή κοινωνικό συμβάν που αξιολογείται ως σημαντικό στη ζωή του κάθε ανθρώπου, και κάθε άνθρωπος εκλαμβάνεται ως μοναδική περίπτωση.53 Αυτή η προσεκτική κλινική καταγραφή δεν εστιάζεται μόνον σε παθολογικές παρατηρήσεις, αλλά περιλαμβάνει και θετικές εμπειρίες. Ο ίδιος ο Meyer αναφέρει σχετικά: «Νομίζω πως ο μόνος δρόμος που θα με ικανοποιούσε θα ήταν να περιγράψω με κάθε προσοχή οτιδήποτε μου φαίνεται σημαντικό, σε κάθε κλινική περίπτωση, ανεξάρτητα από τα βιβλία». Τα ιστορικά καταγράφουν τρόπους ύπαρξης, συνήθεις αντιδράσεις που αποκτούν νόημα στην προσωπική ιστορία του υποκειμένου και αποτελούν τις εκδηλώσεις προσαρμογής του. Αυτή η «προσαρμογή» απομονώνεται ως έννοια από τον Μeyer, αποκτά κεντρική σημασία και θα αποτελέσει τη βάση της ψυχοβιολογικής του θεωρίας. Ξεκινώντας από το διάγραμμα ζωής, ο Meyer προσεγγίζει την ψυχική διαταραχή ως μια «αντίδραση».2,49

Τα πραγματικά γεγονότα θα αποτελέσουν το σημείο εκκίνησης των συνθηκών στις οποίες θα εμφανισθεί μια ψυχική διαταραχή. Ταυτοχρόνως, οι ίδιες συνθήκες θα προσδιορίσουν την προοπτική μιας θεραπευτικής παρέμβασης. Ο Μeyer χρησιμοποιεί τρία κριτήρια για να προσδιορίσει τα γεγονότα που βαραίνουν. Πρώτον την πραγματικότητα: «Αυτό που ενδιαφέρει να προσεγγίσουμε δεν είναι η αφηρημένη έννοια μιας ασθένειας, αλλά ένα υποκείμενο, σε συγκεκριμένες ιδιαίτερες συνθήκες. Πρέπει να κατανοήσουμε την ψυχική ασθένεια μέσα στην ιδιαιτερότητα μιας υποκειμενικής εμπειρίας». Δεύτερον την ερμηνευτική δυνατότητα: «Η λειτουργία της ψυχιατρικής επιστήμης είναι να αναγνωρίζει τις παθογόνες συνθήκες. Η εξέλιξη της συνέντευξης και της ψυχοπαθολογικής έρευνας θα μας προμηθεύσει στοιχεία που θα καταστήσουν κατανοητή την ιστορία της ασθένειας. Αυτό, όχι ως μια απλή παράθεση ερμηνειών των γεγονότων, αλλά ως εκλεκτική επιλογή των γεγονότων, με βάση το βάρος της σημασίας τους και τη λειτουργική τους συσχέτιση με τη γένεση της ψυχικής ασθένειας». Τρίτον την αποτελεσματικότητα: «Αυτό που δοκιμάζει την ορθότητα της μελέτης των γεγονότων είναι το αν αυτή απολήγει σε μια γνώση που θα μπορούσε να δώσει στον παρατηρητή δυνατότητα παρέμβασης επί των καταστάσεων. Θεωρώ τη δράση ως τον κανόνα μου. Είναι η ανάγκη της αποτελεσματικότητας της θεραπευτικής τεχνικής που θα ορίσει τη θεωρητική διαμόρφωση».

Ο Meyer αναφέρεται σε «χρήσιμες απαντήσεις», τμήματα γενικότερης προσαρμογής του υποκειμένου στις συνθήκες της ζωής του. Μια προσαρμοστική συμπεριφορά (αντίδραση) θα γίνει με τη σειρά της σημείο καθορισμού επόμενων αντιδράσεων. Τέλος, η αντίδραση είναι μια έκφραση συμπεριφοράς έπειτα από μια εξαιρετικά πολύπλοκη, σύνθετη διεργασία, στην κορυφή της ιεραρχίας των ζωτικών λειτουργιών σε βιοχημικό, φυσιολογικό και ψυχικό επίπεδο.

Η κριτική του Μeyer θα κατευθυνθεί και στις βασικές θεωρίες της ψυχιατρικής. Η διανοητική δραστηριότητα, κατά τον Μeyer, δεν είναι ένα τμήμα του ανθρώπου, αλλά η ίδια η έκφρασή του, η σημασία του ως μια ψυχολογική ολότητα, η ολοκλήρωσή του ως προσαρμοσμένης κοινωνικά ύπαρξης. Ο Μeyer αρνείται την αντίθεση ψυχικού-διανοητικού. Είναι μέσα στις διαφορετικές εκφράσεις του βιολογικού, στο οποίο θα ανακαλύψουμε τον άνθρωπο ως οντότητα.

Κατά τον Meyer, η σχιζοφρένεια αντικατοπτρίζει ένα συνονθύλευμα φυσιολογικών κατά τα λοιπά αντιδράσεων, καθώς και την επικράτηση λειτουργιών κατώτερων δομών. Συμμερίζεται την άποψη του Bleuler για θετικότερη έκβαση της νόσου, αλλά διατηρεί τις αποστάσεις του τόσο από τον Kraepelin όσο και από τον Bleuler. Δεν ασπάζεται τη θεώρηση της σχιζοφρένειας ως μια σταθερή κατάσταση προοδευτικά επιδεινούμενης πρόγνωσης, υποστηρίζοντας ότι η νόσος είναι απότοκος της επίδρασης ιατρικών-βιολογικών, κοινωνικών και ψυχολογικών παραγόντων κατά την πορεία της ζωής των ασθενών. Οι απόψεις του ευαισθητοποιούν τους ψυχιάτρους στην Αμερική και προάγουν την ουμανιστική προσέγγιση των ψυχωτικών ασθενών.18,54

Τελικά ο Meyer είναι αυτός που εισάγει την έννοια του «βιο-ψυχο-κοινωνικού μοντέλου» και παραμένει ο κύριος Αμερικανός υπέρμαχος αυτού. Παρότι η προσέγγισή του χαρακτηρίζεται από κάποιους «υπερπεριεκτική», σε βαθμό που να χάνονται τα θεωρητικά της όρια, ή «έννοια βαλίτσα», όπως ονομάστηκε από τους επικριτές του, το βιο-ψυχοκοινωνικό μοντέλο καθορίζει την ψυχιατρική προσέγγιση έως και σήμερα.

Herbert (Harry) Stack Sullivan (1892-1949)

Η επιρροή του Αμερικανού νεο-φροϋδικού ψυχιάτρου και ψυχαναλυτή Sullivan στο ψυχαναλυτικό κίνημα της Αμερικής είναι σημαντική. Η συμβολή του είναι ουσιαστική στην ανάπτυξη της θεωρίας των αντικειμενοτρόπων σχέσεων. Οι ιδέες του υποστηρίζουν τη μετάθεση από τη θεωρητική θέση ότι το άτομο υποκινείται κυρίως από λιβιδινικές ή επιθετικές ενορμήσεις προς την έμφαση στην αλληλεπίδραση του παιδιού με το περιβάλλον που το φροντίζει. Δίνει έμφαση στην προσωπικότητα τον γονέων για τον σχηματισμό των πρώτων αναπαραστάσεων εαυτού-αντικειμένου.

Σύμφωνα με τη «διαπροσωπική θεωρία» (interpersonal theory) του Sullivan, η εσωτερική σύγκρουση αναδύεται από την πρώιμη συναλλαγή μητέρας-παιδιού. Έχοντας μελετήσει το έργο του Freud και του Meyer και υιοθετήσει ουμανιστικό προσανατολισμό, αφιερώνεται κλινικά και ερευνητικά στην ερμηνεία των εσωτερικών εμπειριών ασθενών με σχιζοφρένεια, τους οποίους αντιμετωπίζει με ενσυναίσθηση.55

Επηρεασμένος από τις έννοιες του Freud, ο Sullivan περιγράφει το 1956 στο σύγγραμμά του «Κλινικές μελέτες στην ψυχιατρική»56 το «σύστημα του εαυτού» (self-system), που απαρτίζεται από τρία δομικά στοιχεία: (i) τον «ενεργό εαυτό» (active self) που αντιπροσωπεύει τον συνειδητό εαυτό όταν το άτομο είναι σε εγρήγορση, (ii) τον «εκκεντρικό εαυτό» (eccentric self) που αντιπροσωπεύει τη μοναδική προσωπικότητα του κάθε ατόμου και μπορεί να μην είναι συνειδητός όταν το άτομο είναι σε εγρήγορση, αλλά παραμένει σημαντικός για την ακεραιότητα της εικόνας εαυτού και ταυτότητας, και (iii) την «κατάσταση του ύπνου» (state of sleep), κατά την οποία ο εαυτός είναι «ανενεργός». Ο Sullivan υποστηρίζει ότι το «σύστημα εαυτού» διαντιδρά συνεχώς με το άμεσο κοινωνικό σύστημα και διαμορφώνεται από αυτό υπό την επίδραση ποικίλων «δυναμισμών» (dynamism). Οι «δυναμισμοί» (κατ’ αντιστοιχία με τους μηχανισμούς άμυνας του Freud) κινητοποιούνται από το άτομο ώστε να εξασφαλιστεί η προσαρμογή του αλλά και η προστασία του από τις εξωτερικές απειλές κατά τις διαπροσωπικές συναλλαγές, προκειμένου να διασφαλίσει την αυτοεκτίμησή του και να αντιμετωπίσει το άγχος.57

Για τον Sullivan, το άγχος αναδύεται πάντα σε συνάρτηση με τις διαπροσωπικές σχέσεις. Κατά την περίοδο της κοινωνικοποίησης, το παιδί καλείται να συμβιβάσει τις δικές του απαιτήσεις και ανάγκες με αυτές του περιβάλλοντος. Ακολούθως, κατά τη νεανική περίοδο, το άτομο θα πρέπει να ικανοποιήσει την ανάγκη του για ανεξαρτητοποίηση, να δημιουργήσει ισότιμες σχέσεις και να οργανώσει τη σεξουαλικότητά του. Όλη η ιστορία της ανάπτυξης θα μπορούσε, κατά τον Sullivan, να παρουσιαστεί σαν ένας συνεχής συμβιβασμός (διαπραγμάτευση) ανάμεσα στην επιθυμία για απόλαυση και το άγχος που δημιουργούν οι απογοητεύσεις του περιβάλλοντος.

Ειδικότερα για τη σχιζοφρένεια, ο Sullivan διαχωρίζει δύο σύνδρομα: (i) ένα σύνδρομο που συνίσταται σε οργανική εκφυλιστική διαταραχή με εξελικτική πορεία την άνοια, και (ii) μια άλλη μορφή σχιζοφρένειας, μη οργανικής φύσεως, ως αποτέλεσμα «κακής προσαρμογής» και διαταραχής της σχέσης με τον άλλο. Η παράνοια και η αποσύνδεση (dissociation) θεωρούνται δυναμισμοί που αποσκοπούν στη διαστρέβλωση ή την παρερμηνεία εξωτερικών απειλών, έτσι ώστε να αμβλυνθούν η αίσθηση της απειλής και ο απορρέων φόβος. Η συχνή όμως επανεμφάνιση αυτών των δυναμισμών για παρατεταμένο διάστημα μπορεί να προσβάλλει το σύστημα εαυτού με αποτέλεσμα την εκδήλωση νόσου. Κατά τον Sullivan, οι εσωτερικές εμπειρίες των σχιζοφρενών αντανακλούν την αποτυχία του συστήματος αποσύνδεσης (dissociation system) και την απώλεια ελέγχου της αντίληψης εαυτού (self-awareness). Η αποτυχία του συστήματος εαυτού αντικατοπτρίζεται στην παλινδρόμηση του ασθενούς στα όνειρα ή σε εμπειρίες της πρώιμης παιδικής ηλικίας για να αντιμετωπίσει τις συγκρούσεις και το άγχος που απορρέουν από τις διαπροσωπικές συναλλαγές, καθώς και στην εκδήλωση «αυτιστικής» ή «εγωκεντρικής» συμπεριφοράς. Η αυτιστική παλινδρόμηση ισοδυναμεί με κατάσταση ύπνου. Στο ίδιο πλαίσιο, ο Sullivan δίνει έμφαση στην κοινωνική απομόνωση την οποία θεωρεί τόσο αίτιο όσο και σύμπτωμα της σχιζοφρένειας.58

Με τους όρους λοιπόν της διαπροσωπικής ψυχιατρικής, οι παραληρητικές ιδέες και οι ψευδαισθήσεις είναι δυσπροσαρμοστικοί δυναμισμοί που προκαλούν αυτιστικές αντιδράσεις σε μειονεκτούσες διαπροσωπικές συναλλαγές και τελικά μπορεί να οδηγήσουν στην αποσύνθεση του συστήματος εαυτού.57

Κατά τον Sullivan, ο ακατανόητος χαρακτήρας που εμφανίζουν τα σχιζοφρενικά συμπτώματα οφείλεται στο ότι ανάγονται σε πολύ πρωταρχικές ψυχικές διεργασίες της πρώτης παιδικής ηλικίας, οι οποίες ουδέποτε έχουν καταστεί συνειδητές. Οι διεργασίες αυτές χρησίμευαν κάποτε στο να προστατεύσουν το παιδί από την εμπειρία του άγχους. Το άγχος, κατά τις ψυχαναλυτικές θεωρίες, δημιουργείται από μια απειλή αποδιοργάνωσης του Εγώ σε μία οντότητα μη εαυτού. Είναι μια αντίδραση στην απειλή διάλυσης της σύνθεσης του Εγώ και των μηχανισμών άμυνάς του. Ο Sullivan ερμηνεύει τα σχιζοφρενικά συμπτώματα σε συνάρτηση με αυτές τις διαφορετικές, πρώιμες εμπειρίες του Εγώ ανάλογα με τη σχέση του με τον άλλο. Διακρίνει έτσι το «καλό Εγώ» που ελκύει την τρυφερότητα και ικανοποιείται, το «κακό Εγώ» που δεν καταφέρνει να ικανοποιηθεί ή αντιμετωπίζει τιμωρία, και το «μη Εγώ» που αντιστοιχεί σε καταστάσεις καταστροφικού άγχους. Ο Sullivan χρησιμοποιεί τον όρο «not me» για να περιγράψει το κατακερματισμένο σύστημα εαυτού των σχιζοφρενών.

Το έργο του Sullivan από το 1924 έως το 1935 είναι διάσπαρτα καταγεγραμμένο σε άρθρα, σχολιασμούς και μονογραφίες και συγκεντρώνεται για πρώτη φορά σε μία έκδοση το 1962 με τίτλο Η σχιζοφρένεια ως μία ανθρώπινη διεργασία.59

Η «σχιζοφρένεια» σήμερα

Έως και τα μέσα του 20ού αιώνα ο ορισμός της σχιζοφρένειας δεν έχει ενιαίες βάσεις. Τα κριτήρια του Schneider χρησιμοποιούνται περισσότερο στην Ευρώπη, ενώ του Bleuler στην Αμερική,60 με αποτέλεσμα την πρόκληση διαγνωστικής ασυμφωνίας. Συγκεκριμένα, ενώ στη Μεγάλη Βρετανία υπερτερεί η διάγνωση της μανιοκατάθλιψης, στην Αμερική φαίνεται να υπερδιαγιγνώσκεται η σχιζοφρένεια.61 Στην πορεία προκύπτουν άλλα ευρέα διαγνωστικά σύνδρομα, όπως οι σχιζοσυναισθηματικές ψυχώσεις,62 η λανθάνουσα σχιζοφρένεια που παραμένει αδιάγνωστη (ambulatory schizophrenia),63 η ψευδονευρωτική σχιζοφρένεια64 κ.ά. Ως εκ τούτου αναδύεται η ανάγκη για λειτουργικά (operational) διαγνωστικά κριτήρια, τα οποία θα εφαρμόζονται ευρέως, ώστε να αμβλυνθούν οι διχογνωμίες περί ταξινόμησης της σχιζοφρένειας, να εξασφαλιστεί σύμπνοια κατά τη διάγνωση και να διευκολυνθεί όχι μόνον η κλινική πράξη αλλά και η έρευνα. Κάπως έτσι συντάσσονται τα δύο κύρια ψυχιατρικά ταξινομικά συστήματα, η «Διεθνής Ταξινόμηση Νόσων και Συναφών Προβλημάτων Υγείας» (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, ICD) από τον Παγκόσμιο Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) και το «Διαγνωστικό και Στατιστικό Εγχειρίδιο Ψυχικών Διαταραχών» (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM) από την Αμερικανική Ψυχιατρική Εταιρία (American Psychiatric Association, APA). Τα δύο συστήματα πορεύονται παράλληλα. Αν και περιέχουν κάποιες διαφορές στα διαγνωστικά κριτήρια, οι φορείς τους φροντίζουν να κινούνται όσο το δυνατόν περισσότερο σε παρόμοιο άξονα.

Ο ΠΟΥ συμπεριλαμβάνει για πρώτη φορά στην 6η έκδοση του ICD (ICD-6, 1949) μία διαγνωστική ενότητα για τα ψυχικά νοσήματα με δέκα κατηγορίες για τις ψυχώσεις και ψυχονευρώσεις,65 διατηρώντας στις περιγραφές την ψυχοδυναμική προσέγγιση.66 Η συμβολή του Bleuler διαφαίνεται αχνά στην 8η (ICD-8, 1967) και 9η έκδοση του ICD (ICD-9, 1978),33 ήδη όμως από το ICD-8 κυριαρχούν ο Schneider και ο Kraepelin, καθώς η διάγνωση της νόσου καθορίζεται με βάση τα θετικά συμπτώματα (πρώτης τάξεως του Schneider), τη χρονιότητα και την πτωχή έκβαση (του Kraepelin).66

Η νοσολογία στο ICD-10 (1992) επιχειρείται να ευθυγραμμιστεί περαιτέρω με την αμερικανική ψυχιατρική. Είναι περισσότερο πραγματιστική και βασίζεται αφενός στις συγχρονικές έννοιες του Schneider, αφετέρου στην πορεία της νόσου κατά τον Kraepelin. Για τη διάγνωση λοιπόν απαιτείται η παρουσία «τυπικών» συμπτωμάτων της νόσου που παραπέμπουν στα κριτήρια πρώτης τάξεως του Schneider. Η πορεία της νόσου περιγράφεται ως συνεχής ή επεισοδιακή με προοδευτικά ή σταθερά ελλείμματα. Ενδεχομένως να υπάρχουν ένα ή περισσότερα επεισόδια με ενδιάμεση πλήρη ή ατελή ύφεση των συμπτωμάτων. Η παραφρένεια εντάσσεται στον παρανοειδή τύπο της σχιζοφρένειας, ο ηβηφρενικός τύπος διαχωρίζεται από τον αποδιοργανωμένο (του DSM-IV), και περιλαμβάνονται επίσης η κατατονική, αδιαφοροποίητη, απλή και υπολειμματική σχιζοφρένεια, η μετασχιζοφρενική κατάθλιψη, καθώς και κατηγορίες για περιγραφή μη ειδικών κλινικών καταστάσεων (άλλες-μη ειδικές μορφές σχιζοφρένειας).1,33,67,68

Η ιστορία του DSM εκτείνεται σε βάθος χρόνου εβδομήντα ετών, με πέντε κύριες αναθεωρήσεις. Μερικώς αφορμώμενη από το έργο του Bleuler στην Ευρώπη και του Meyer στην Αμερική, η επιτροπή της Αμερικανικής Ψυχιατρικής Εταιρίας συντάσσει ένα πρότυπο διαγνωστικό εγχειρίδιο (DSM-I), που εγκρίνεται το 1951 και εκδίδεται για πρώτη φορά το 1952.69 Το DSM-I περιλαμβάνει τις «σχιζοφρενικές αντιδράσεις» (schizophrenic reactions) υπό την κατηγορία «Διαταραχές ψυχογενούς προέλευσης» (Disorders of Psychogenic Origin) με εννέα υποτύπους: απλό, ηβηφρενικό, κατατονικό, παρανοειδή, οξύ αδιαφοροποίητο, χρόνιο αδιαφοροποίητο, σχιζοσυναισθηματικό, παιδικό και υπολειμματικό. Η συμβολή του Bleuler αναγνωρίζεται και στη δεύτερη έκδοση του DSM (DSM-II, 1968), στην οποία οι «σχιζοφρενικές αντιδράσεις» μετονομάζονται σε «σχιζοφρένεια», γίνονται κάποιες αλλαγές στους υποτύπους, χωρίς τα διαγνωστικά κριτήρια να αναθεωρηθούν σημαντικά.65 Με το DSM-II επιχειρείται μεγαλύτερη προσέγγιση με το ICD-8 (1967). Όμως κατά τις επόμενες εκδόσεις του DSM, η διαγνωστική προσέγγιση του Bleuler παραμερίζεται, διότι τα βασικά του συμπτώματα δεν είναι εύκολο να εκτιμηθούν αξιόπιστα. Οι περιγραφές τους συχνά αναμειγνύονται με ερμηνείες, γεγονός που δυσχεραίνει την αναγνώρισή τους. Πρωτεύοντα ρόλο για τη διάγνωση αναλαμβάνουν τα δευτερογενή (βοηθητικά) συμπτώματα (παραληρητικές ιδέες και ψευδαισθήσεις).33

Το 1966, ο ΠΟΥ χρηματοδοτεί τη Διεθνή Πιλοτική Μελέτη της σχιζοφρένειας,70 κατά την οποία τα κλινικά χαρακτηριστικά της σχιζοφρένειας επιδεικνύουν υψηλού βαθμού συνοχή παγκοσμίως. Με βάση αυτήν την παρατήρηση ακολουθεί η αναθεώρηση της διάγνωσης τη δεκαετία του 1970 και στην Αμερική, με στένωση των ορισμών και καθορισμό των πυρηνικών διαγνωστικών κριτηρίων κατά DSM-III. Το DSM-III (1980), με την απομάκρυνση από τον Bleuler και τον Meyer και την εκ νέου εισαγωγή της νεο-κρεπελινικής προσέγγισης, είναι σημείο καμπής που προάγει τη σύγκλιση της αμερικανικής και ευρωπαϊκής ψυχιατρικής. Τα ίχνη της ψυχοδυναμικής προσέγγισης των δύο προηγούμενων εκδόσεων σβήνουν, τα νοσολογικά όρια στενεύουν και η κρεπελίνια προσέγγιση αναβιώνει.1 Η «σχιζοφρένεια» μετονομάζεται σε «σχιζοφρενική διαταραχή», η σχιζοσυναισθηματική διαταραχή διαφοροποιείται ως διακριτή νοσολογική οντότητα και ο ηβηφρενικός υπότυπος αποσύρεται και αντικαθίσταται από τον «αποδιοργανωμένο». Εισάγεται δε ένα ηλικιακό διαγνωστικό κριτήριο (εκδήλωση πριν από την ηλικία των 45 ετών).65 Οι οξείες μορφές και οι απλοί-λανθάνοντες υπότυποι χωρίς ψυχωτικά στοιχεία αποσύρονται. Αναγνωρίζεται η χρόνια πορεία της νόσου και η συνδεόμενη με αυτήν έκπτωση από το πρότερο επίπεδο λειτουργικότητας.71 Η στροφή προς τη θεώρηση του Kraepelin συμβάλλει στον ακριβέστερο καθορισμό της νόσου, καθώς η παραμέληση του κριτηρίου «χρόνια πορεία» εγκυμονεί τον κίνδυνο υπερδιάγνωσης της σχιζοφρένειας.72 Στο DSM-III ενσωματώνονται επίσης τα συμπτώματα πρώτης τάξεως του Schneider, τα οποία καταλαμβάνουν καίρια θέση στη διάγνωση, πιθανώς διότι είναι ευκολότερα αναγνωρίσιμα και ως εκ τούτου υψηλότερης αξιοπιστίας.33 Επιπροσθέτως, η νόσος με εκδηλώσεις συμπτωμάτων πρώτης τάξεως έχει μάλλον μεγαλύτερη επικράτηση, καλύτερη ανταπόκριση στα διαθέσιμα αντιψυχωτικά φάρμακα και ευνοϊκότερη πρόγνωση. Βέβαια, ορισμένοι θεωρούν ότι, με την «παραμέληση» των βασικών συμπτωμάτων του Bleuler, το DSMIII περιγράφει μεν μια ψυχωτική διαταραχή, αλλά όχι τη σχιζοφρένεια.73 Το DSM-III υιοθετεί επίσης κριτήρια από τον Feighner74 και από τα Διαγνωστικά Κριτήρια για την Έρευνα (Research Diagnostic Criteria, RDC).75

Επόμενες αναθεωρήσεις του DSM (DSM-III-Revised και IV) προάγουν περαιτέρω τη σύγκλιση αμερικανικής και ευρωπαϊκής ψυχιατρικής. Και τα δύο ταξινομικά συστήματα αναγνωρίζουν υποτύπους της σχιζοφρένειας και βασίζονται σε συγχρονική εκτίμηση της νόσου: η διάγνωση τεκμαίρεται με αναγωγή στην παρούσα, δεδομένη εκτίμηση του ασθενούς.2 Στο DSM-III-R (1987) αποσύρεται το κριτήριο της ηλικίας και η «σχιζοφρενική διαταραχή» ξαναγίνεται «σχιζοφρένεια».65 Η τέταρτη έκδοση του DSM (DSM IV, 1994), με μικρές αλλαγές από την προηγούμενη, ορίζει τη σχιζοφρένεια και πάλι φαινομενολογικά, υποκινούμενη από μια αθεωρητική προσέγγιση που παραμένει σε διάσταση από το υποκείμενο αιτιοπαθολογικό υπόστρωμα. Τα διαγνωστικά κριτήρια ακολουθούν και πάλι τη νεο-κρεπελινική προσέγγιση με αναφορά σε χαρακτηριστικά γνωρίσματα της νόσου (θετικά συμπτώματα-πρώτης τάξεως του Schneider, κατατονικά και αρνητικά συμπτώματα), που επιμένουν για διάστημα ενός μηνός (σε συμφωνία με το ICD-10). Για πρώτη φορά, τα αρνητικά συμπτώματα (αλογία, συναισθηματική άμβλυνση-επιπέδωση και αβουλία) διακρίνονται σαφώς από τα θετικά.76

Τέλος, η 5η έκδοση του DSM (DSM-5, 2013) διατηρεί την κατηγορική ταξινόμηση, δίνει όμως ακόμη μεγαλύτερη διαγνωστική αξία στα θετικά συμπτώματα, καθώς απαραίτητη προϋπόθεση για τη διάγνωση είναι η παρουσία ή παραληρητικών ιδεών ή ψευδαισθήσεων ή αποδιοργάνωσης του λόγου. Αποσύρεται, ωστόσο, η ιδιαίτερη διαγνωστική αξία των αλλόκοτων παραληρητικών ιδεών και των χαρακτηριστικών ακουστικών ψευδαισθήσεων από τα συμπτώματα πρώτης τάξεως κατά Schneider. Τέλος, οι υπότυποι της σχιζοφρένειας για πρώτη φορά καταργούνται, με το επιχείρημα της χαμηλής κλινικής χρησιμότητας και διαγνωστικής αξίας τους.65,66

Μετά το DSM-5 ακολουθεί ο ΠΟΥ με την 11η έκδοση του ICD (ICD-11, Ιούνιος 2018), η οποία διατηρεί την κατηγορική προσέγγιση. Οι αλλαγές που εισάγονται στη διάγνωση της σχιζοφρένειας στοχεύουν στη διευκόλυνση της κλινικής εφαρμογής του εγχειριδίου, αλλά και τη μεγαλύτερη προσέγγιση στα κριτήρια της Αμερικανικής Ψυχιατρικής Εταιρίας. Σε σύμπνοια λοιπόν με το DSM-5, αποσύρεται η ιδιαίτερη διαγνωστική αξία των συμπτωμάτων πρώτης τάξεως κατά Schneider και καταργούνται οι υπότυποι της σχιζοφρένειας.66 Η απομάκρυνση του κατατονικού υποτύπου της σχιζοφρένειας και η αναγνώριση της κατατονίας ως διακριτού συνδρόμου από τα σύγχρονα ταξινομικά συστήματα αναδεικνύει τη σωστή προσέγγιση του Kahlbaum, ο οποίος είχε περιγράψει την κατατονία ως διακριτή οντότητα, σε αντίθεση με την «εσφαλμένη» εκτίμηση του Kraepelin, ο οποίος την είχε ενσωματώσει στη dementia praecox.77

Ολοκληρώνοντας, η σύλληψη της έννοιας «σχιζοφρένεια» παραμένει μια εξελισσόμενη διαδικασία.78 Κατά τους τελευταίους δύο αιώνες, η θεωρία της ενιαίας ψύχωσης δίνει τη θέση της στην κατηγορική προσέγγιση των ψυχικών νοσημάτων, η οποία όμως αποδεικνύεται ανεπαρκής να επικαλύψει «ενδιάμεσες» ή «μεικτές» κλινικές εικόνες. Τελικά, η σχιζοφρένεια είναι μία νόσος με διαφορετικές κλινικές εκδηλώσεις; Ίσως να πρόκειται για σύνδρομο, κατά το οποίο διαφορετικά αιτιοπαθογενετικά υποστρώματα εκδηλώνονται με παρεμφερή κλινικό φαινότυπο. Ίσως να πρόκειται για σύνδρομο με ενδοφαινοτύπους.79 Ίσως κάτω από την «ομπρέλα» του όρου «σχιζοφρένεια» να κρύβονται περισσότερα διακριτά νοσήματα που αποτελούνται από διαφορετικά, αλλά συγκεκριμένα, συμπλέγματα ή φάσματα συμπτωμάτων.1 Η φασματική προσέγγιση που δεν υιοθετείται ακόμα πλήρως από τα ταξινομικά συστήματα, αλλά διαφαίνεται με την προσθήκη ειδικών προσδιοριστών της νόσου (π.χ. εκδήλωση καταθλιπτικών-μανιακών στοιχείων ή γνωστικών ελλειμμάτων), φαίνεται να τροποποιεί σταδιακά την ερευνητική προσέγγιση των ψυχικών νοσημάτων80 και ενδεχομένως κατά το μέλλον να εξυπηρετήσει έναν από τους κύριους στόχους της ψυχιατρικής κλινικής πράξης: την εξατομικευμένη προσέγγιση των ασθενών.

Η γενικότερη «δυσκολία» γύρω από τη σχιζοφρένεια αντικατοπτρίζεται ακόμη και στις διαφωνίες σχετικά με το πώς πρέπει να καλείται. Κατά την τελευταία έκδοση του DSM τέθηκε το ζήτημα μετονομασίας, λόγω παρερμηνειών του όρου του Bleuler που συντηρούν τόσο τα συνοδευόμενα στερεότυπα όσο και το στίγμα που περιβάλλει τη νόσο.33,81,82 Τελικά, ο όρος του Bleuler «επιβίωσε», δεν αποκλείεται όμως στο μέλλον να αποσυρθεί ή να περιοριστεί στην περιγραφή μίας πολύ συγκεκριμένης νοσολογικής οντότητας. Ίσως η «σχιζοφρένεια» να είναι μία συγκεκριμένη νοσολογική οντότητα, ενδεχομένως η dementia praecox του Kraepelin, όπως αυτή αναβιώνει υπό το πρίσμα της νευροαναπτυξιακής υπόθεσης της σχιζοφρένειας.83